各旗县区人民政府， 农垦局，经济开发区，双河区管委会，市直‍有关部门，驻市有关单位：‍经市人民政府同意，现将《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医‍疗定点医疗机构管理暂行办法》 印发给你们， 请结合实际， 认真‍贯彻落实。

 

巴彦淖尔市人民政府办公厅‍

2012 年 8 月 19 日

 

 

巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗

定点医疗机构管理暂行办法

第一章 总则

第一条 为加强和规范我市新型农村牧区合作医疗(以下简称“新农合”)定点医疗机构的管理，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，推进新农合制度健康发展。根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗市级统筹实施办法（试行）》的精神及有关政策规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经市、旗（县、区）卫生局审核确定的，按照新农合管理的有关规定，为参合农牧民提供医疗服务的医疗机构。

第三条 市、旗（县、区）卫生局负责辖区内定点医疗机构的审批、公告、管理工作。

第四条 本办法适用于巴彦淖尔市行政区内的各级新农合定点医疗机构。

第二章 定点医疗机构审批

第五条 确定新农合定点医疗机构应遵循布局合理、功能齐全、方便参合人员就医的原则；坚持与当地经济社会发展相适应，并有利于促进医疗资源优化配置，提高医疗资源利用效率的原则；坚持有利于促进医疗机构合理竞争，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量的原则。

第六条 凡取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构均可申报新农合定点医疗机构。

鼓励民营医疗机构申请申报。卫生行政部门按照服务优质、价格低廉的原则，选择具有一定规模的民营医疗机构作为新农合定点医疗机构，引入竞争机制。

第七条 定点医疗机构采取自愿申请的原则。申请定点医疗机构的资格必须符合以下条件：

（一）具备卫生行政部门批准颁发的《医疗机构执业许可证》，同时符合《医疗机构基本标准》要求；

（二）遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（三）严格执行物价部门制定的医疗服务和药品的价格政策；接受卫生行政部门的监督检查。

第八条 具备资格并愿意承担新农合定点医疗服务的医疗机构，按分级管理原则，向同级卫生行政部门提出书面申请，填报《巴彦淖尔市新农合定点医疗机构申请表》，并提供如下材料：

（一）《医疗机构执业许可证》副本复印件；

（二）医疗机构等级证明材料；

（三）主要部门、科室设置和诊疗项目等情况；

（四）按病种付费收费明细；

（五）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、每诊疗人次平均医疗费、住院人数、出院者平均住院日、每出院者平均住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费）等。

（六）卫生行政部门规定的其他材料。

第九条 各旗县区卫生局根据医疗机构的申请及提供的证明材料，对资料和服务场所的硬件及内涵在15个工作日内进行初审，符合条件的，上报市卫生局，市卫生局在20个工作日内完成审批。授予巴彦淖尔市新农合定点医疗机构资格证书和牌匾，并及时向社会公布。

第十条  定点医疗机构实行动态管理，每年进行一次年审，年审不合格的，取消当年及下年度定点医疗机构资格，摘牌并向社会公布。

第三章 定点医疗机构管理

第十一条 定点医疗机构应履行以下承诺：

（一）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规，严格按照《医疗机构执业许可证》规定的执业项目开展诊疗业务，有健全完善的医疗服务管理制度，接受新农合的服务条件和规定，与新农合经办机构签订相关服务协议；

（二）严格执行国家、自治区和市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策；

（三）按规定将医疗服务项目名称、内容、价格及主要药物名称等在显眼位置予以公示，并实行明码标价、收费公示和患者住院一日清单制度等；

（四）按卫生行政部门规定的药品采购方式采购药品；

（五）严格执行新农合的有关政策规定，建立与新农合管理相适应的内部管理制度和机构，配备必要的管理人员和计算机信息管理系统等；

（六）重视医德医风建设，为农牧民提供价廉、质优、便捷和安全的医疗服务。

第十二条 定点医疗机构实行协议管理。新农合服务协议书内容包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法和标准、费用审核与控制、违约责任、争议处理等，明确双方的责任和义务。协议书有效期为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前30天通知对方，并向社会公示。

第十三条 定点医疗机构应设置相关工作机构，配备专（兼）职管理人员，配合卫生行政部门共同做好相关工作。

定点医疗机构在本单位显要位置悬挂卫生行政部门统一制作的定点医疗机构标牌，设置新农合报账专门窗口,设置“新农合政策宣传栏”、“新农合监督投诉箱”，将新农合的主要政策规定向参合人员公示。要公示新农合咨询与联系电话，为参合人员就医提供咨询服务；要公示门诊和住院流程，方便参合人员就医购药；要公示主要医疗服务项目和药品的名称、价格，提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证参合人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。

第十四条 定点医疗机构要严格执行卫生行政部门制定的诊疗护理规范、常规和技术操作规程，实行双向转诊制度和首诊负责制。

第十五条 定点医疗机构要严格按照《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗报销药品目录（2011版）》（内卫发[2011]34号）规定的用药目录和《内蒙古自治区医疗服务项目价格》（2004年版）规定的诊疗范围，对参合者实施治疗。

第十六条 定点医疗机构要合理控制参合患者自费药品、自费检查项目的比例，自费药品占医药总费用的比例，苏木镇卫生院及社区医疗服务机构（一级医疗机构）全部使用国家基本药物目录及自治区增补药物目录，旗县级医疗机构（二级医疗机构）不超过10%，市级医疗机构（三级医疗机构）不超过15%。超过规定比例部分由医疗机构负担。

第十七条 对参合患者使用自费药品和自费诊疗项目要事前告知患者及其家属同意，在病程记录及发票上签字认可，并在清单上注明“自费”字样。未经同意和签字，参合患者有权拒付相关费用。

第十八条 充分发挥中蒙医药在农村牧区卫生服务中的优势和作用，运用中医、蒙医适宜技术开展诊疗，建立和完善中蒙医药补偿制度。

　  第十九条定点医疗机构要对大型设备检查项目加强管理，各项检查应有针对性，严格掌握适应症和控制重复检查。提高检查阳性率，CT检查阳性率≥60%、大型X光机检查阳性率≥50%、核磁共振检查阳性率≥70%、彩色B超检查阳性率≥60%。

第二十条 定点医疗机构的门诊、住院处方要按照卫生部下发的《处方管理办法》有关规定执行，规范住院登记、病历书写。掌握用药范围和剂量，住院患者一张处方只允许开三天的用量，出院带药不得超过7天（慢性病或使用中药最长2周量），不得使用与该病种无关的药品。

第二十一条 定点医疗机构在对参合患者进行治疗时，应按如下规定执行：

（一）在参合患者门诊或住院时，定点医疗机构要认真核对其新农合证、身份证和户口簿，并做好登记。发现有伪造、冒用的，应及时报告所在旗（县、区）合管办。在患者住院后24小时内，定点医疗机构向患者所在旗（县、区）合管办报告备查；

（二）参合患者住院后，定点医疗机构要跟踪检查住院治疗情况，发现有冒名顶替、挂床住院等违规现象的，要立刻制止，并报告患者所在旗（县、区）合管办；

（三）定点医疗机构不得把合作医疗支付范围外的项目变为支付范围内的项目或分解在其他项目中，不得将参合患者的门诊费用改转为住院费用；

（四）定点医疗机构要严格控制出院带药量，未愈病人可根据病情需要，带本次住院治疗7日量的基本用药；

（五）新农合基金支付的医疗费用和按规定不予支付的药物、检查、治疗项目，要在出院结算单和结算清单上单独列示；

（六）参合患者在专科定点医疗机构（含综合性定点医疗机构专科疗区）就诊，只限于治疗本专科疾病及其并发症，经诊断为非专科疾病的，不得收治入院，住院后确诊为非本科疾病的，要及时办理出院或转院手续。

违反上述规定发生的医药费，合作医疗不予承担，由定点医疗机构承担，并追究相关责任。

第二十二条 转诊管理按以下规定执行。

（一）参合患者转诊遵循患者自愿原则并符合以下条件：

1、定点医疗机构无法确诊的疾病；

2、定点医疗机构无条件治疗的疾病；

3、危、重、急病人需转院抢救的；

（二）参合患者转诊可依据当地新农合的转诊规定办理转诊手续。转市以外医疗机构诊治的，需提出申请，经定点医疗机构同意后，报所属旗（县、区）级合管办批准。不得因故推诿、滞缓以至延误病情，应及时主动办理。急诊病人可先转院后按规定办理相关手续。

（三）因事外出发生急诊的参合患者，可就近就医，但需在72小时内将详细情况及相关证明报送旗（县、区）级合管办。

第二十三条 定点医疗机构要加强财务管理，严格执行会计核算制度。加强医疗收费票据管理，按规定使用财政部门统一印制的门诊、住院发票进行业务结算。

第二十四条 新农合定点医疗机构实行现场直报，参合患者出院结算费用时，垫付补偿资金。

第二十五条定点医疗机构要按照新农合管理信息系统的要求，建立完善计算机网络及相关设备以及管理制度，并有人员维护，保持网络通畅。

（一）定点医疗机构合作医疗经办人进行系统操作时必须使用本人真实姓名，不能以其它代号或用管理者用户名登陆系统操作，严格执行保密制度；

（二）必须严格遵守计算机以及其他相关设备的操作规程，合作医疗报账计算机必须专用，不得兼作其它管理及办公，禁止合作医疗计算机与外网（英特网）连接或打游戏等，禁止其他人员在工作站进行与系统操作无关的工作；

（三）禁止任意更改合作医疗系统设置、IP地址和网络设置等信息。

第二十六条 新农合经办机构要加强对定点医疗机构参合农牧民医疗费用的检查审核，定点医疗机构有义务配合检查。严禁开具假证明、假病历、假处方。

第四章 监督、考核和奖惩

第二十七条 市、旗（县、区）卫生局按照分级管理原则负责辖区内定点医疗机构的监督、考核和奖惩。

第二十八条 定点医疗机构对收费项目、价格及合作医疗规定的报销范围、补偿比例、办理补偿程序等要进行公示。对违反合作医疗有关规定，开大处方、滥检查的医务人员，由卫生行政部门按有关规定严肃处理。因违规支付资金而造成的损失，由定点医疗机构承担，合作医疗基金不予承担。情节严重的，依法追究责任。

第二十九条 实行平均住院费用通报和警示制度。卫生行政部门、合管办定期和不定期对定点医疗机构门诊、住院费用进行检查、分析、评估，并根据既往三年的门诊、住院费用情况，制定各定点医疗机构的住院平均医药费用和门诊医药费用限额和标准，实行平均住院医药费用限制通报、警示和告诫制度，公开接受社会评议。

　  第三十条 实行市、旗（县、区）合管办与定点医疗机构计算机联网，对参合人员的住院医药费用情况实时监控。

第三十一条 各旗（县、区）合管办要按时与定点医疗机构结算参合人员的医疗费用，对经审核符合规定的，按时全额拨付；对不符合规定的，不予支付。

第三十二条 卫生行政部门对定点医疗机构进行定期和不定期抽查考核，采取明查、暗访和聘请社会监督员等办法，对定点医疗机构医疗服务质量进行监督。

第三十三条 市卫生局以平时督查与年终检查相结合的方式按照《巴彦淖尔市新型农村合作医疗定点医疗机构工作检查考核方案》对各旗（县、区）进行考核。考核结果上报市政府和自治区卫生厅。考核结果作为对新型农村合作医疗工作做出突出贡献的医疗机构和个人给予表彰的依据。

 第三十四条 有下列情况之一的，旗（县、区）合管办不予或暂缓审核、结算，定点医疗机构垫付的合作医疗补偿款由定点医疗机构自行承担：

（一）使用新型农村牧区合作医疗专用处方以外处方的；

（二）合作医疗专用处方中一般项目书写不全和医师、司药、收款签字不全的；

（三）一次开具超过规定用药量的处方；

（四）补偿资料不全的；

（五）使用合作医疗基本用药目录以外药品无患者或家属签字的；

（六）实际支付参合患者的补偿款少于应支付参合患者补偿款100元以上的；

（七）未按时进行各项公示的；

（八）外伤原因未注明和外伤未公示的。

第三十五条 定点医疗机构审核参合患者医药费用时未按规定审剔不可补偿费用，造成实际补偿费用大于应补偿费用，其多补偿部分由医疗机构自行承担。

第三十六条 市、旗（县、区）合管办按月统计辖区内定点医疗机构为参合患者治疗时使用的自费药品占药品总费用比例，病人未签字认可的，全部使用国家基本药物和自治区增补药物目录，二级医疗机构超出10%，三级医疗机构超出15%，一次警告，二次通报，三次撤销定点医疗机构资格，并依据，并依据相关规定予以处罚。

第三十七条 定点医疗机构及其工作人员有下列情况之一者，视情节轻重，对其进行通报批评，责令限期整改，拒不整改或整改无效的，取消其定点医疗机构资格，追回合作医疗补偿款。

（一）对合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，影响合作医疗工作正常进行的；

（二）帮助患者冒名住院或违规挂床住院套取合作医疗基金；

（三）将参合患者的门诊费用转作住院费用，更改门诊病历为住院病历，套取合作医疗资金；

 （四）将自费药品及生活用具串换成可以补偿的药品，套取合作医疗资金；

（五）提供虚假病历、证明、处方和收据套取合作医疗资金；　 

（六）开过时或超前日期处方套取合作医疗资金；

　  （七）伪造合作医疗补偿资料，套取资金；　

（八）不严格执行诊疗规范，随意放宽入院指征，滥用大型物理设备检查、重复检查的；　 

（九） 违反物价部门规定，擅自提高收费标准、分解收费、重复收费的； 

（十）其他违反合作医疗管理规定的行为。

第三十八条 各定点医疗机构要组织本单位有关人员认真学习新农合章程和制度，熟悉当地合作医疗的政策和上级有关规定，并严格按政策办事。

第三十九条 对新农合工作成绩突出的定点医疗机构和个人给予表彰和奖励。

第五章 附 则

第四十条 各旗（县、区）新农合管理机构可根据本办法制定实施细则。

第四十一条 本办法由巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗工作协调领导小组办公室（市卫生局）负责解释。

第四十二条 本办法自公布之日起施行，《巴彦淖尔市政府办公厅关于印发新型农村牧区合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》（巴政办字[2009]10号）文件同时废止。

 

 

 

附件：

相关政策文件依据

1、关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作意见（卫农卫发[2010]53号）

2、关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知

（卫农卫发[2010]80号）

3、关于基本医疗保险异地就诊结算服务工作的意见（人社部发[2009]190号）

4、关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知（人社部发[2009]191号）

5、国务院办公厅关于印发建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见的通知（国办发[2010]56号）

6、药品集中采购监督管理办法（国纠办发[2010]6号）

7、关于印发医疗机构药品集中采购工作规范的通知（卫规财发[2010]64号）

8、国务院办公厅转发发展改革委卫生部等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知（国办发[2010]58号）

9、卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见（卫医管发[2010]14号）

10、卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知

11、关于印发内蒙古自治区农村牧区儿童先天性心脏病医疗保障试点实施方案（暂行）的通知（内卫发[2010]50号）

12、关于印发内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗自治区级定点医疗机构即时结算办法的通知（内卫发[2010]54号）

13、关于印发内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗盟市级统筹指导意见的通知（内卫发[2010]74号）

14、关于印发内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗支付方式改革试点指导意见的通知（内卫发[2010]81号）

15、关于推进新农合门诊统筹工作的通知（内卫农字[2010]607号）

16、关于印发内蒙古自治区苏木乡镇卫生院管理办法的通知（内卫发[2010]59号）

17、关于印发内蒙古自治区嘎查村卫生室管理办法的通知（内卫发[2010]75号）

18、关于印发内蒙古子自治区医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）的通知（内卫发[2010]66号）

 

 

抄送：市委各部门、 人大常委会办公厅、 政协办公厅、 纪委办公厅，各人民团体。

‍巴彦淖尔市人民政府办公厅 2012 年 8 月 20 日印发